Три специалиста проанализировали эти рекомендации: Доктор Дина Наджари-Джамаль, радиационный онколог и руководитель отделения брахитерапии Испанского общества радиационной онкологии, Каталонский институт онкологии, Комплексный онкологический центр, Университет Барселоны, Оспиталет-де-Льобрегат, Барселона; Доктор Лорена Фариньяс, руководитель группы онкогинекологии в Институте онкологии Валь д’Эброн (VHIO); и Доктор Хосе Луис Санчес Иглесиас, онкогинеколог в VHIO, все из Барселоны, Испания.
Рекомендации направлены на улучшение стадирования, чтобы окончательное лечение можно было выбрать с самого начала, избегая последовательного применения методов (например, хирургического вмешательства с последующей лучевой терапией), которое увеличивает частоту осложнений. «Существует четкое стремление избежать неоправданного мультимодального лечения», — отметила Наджари-Джамаль.
Для опухолей ранней стадии с низким риском размером ≤ 2 см с ограниченной инвазией в строму рекомендации предлагают простую гистерэктомию. Эта рекомендация основана на результатах исследования 3 фазы, в котором частота рецидивов в малом тазу была сопоставима после простой и радикальной гистерэктомии, тогда как недержание и задержка мочи реже встречались после простой гистерэктомии.
Санчес Иглесиас, который также является президентом секции онкологии и патологии молочной железы Испанского общества гинекологии и акушерства, выделил сокращение времени операции и снижение частоты осложнений в качестве ключевых преимуществ.
Выполнение меньшего объема вмешательств не подразумевает изменения хирургического доступа. Рандомизированное исследование показало, что малоинвазивная хирургия ассоциировалась с более высокой частотой рецидивов и худшими показателями выживаемости. Соответственно, рекомендации продолжают предписывать лапаротомию как для радикальной, так и для простой гистерэктомии. Использование малоинвазивных доступов теперь ограничено строго отобранными случаями, такими как микроскопическое заболевание или предшествующая конизация с чистыми краями резекции.
При опухолях размером < 4 см биопсия сигнального лимфоузла с ультрастадированием становится предпочтительным методом оценки лимфатических узлов. «Это первый шаг в хирургическом лечении рака шейки матки», — сказал Санчес Иглесиас. Если сигнальный лимфоузел обнаружен и не содержит метастазов, систематическая лимфаденэктомия не требуется. И наоборот, опухоли > 4 см или вовлечение параметрия либо лимфоузлов, выявленные при первичном обследовании, должны служить поводом для немедленного направления на химиолучевую терапию.
При местнораспространенном заболевании стандартом лечения остается химиолучевая терапия на основе цисплатина с последующей брахитерапией под контролем магнитно-резонансной томографии. В обновленных рекомендациях подчеркиваются технические требования, включая завершение всего курса лечения в течение 50 дней.
«Сроки лечения — это не просто логистическая деталь; это неотъемлемая часть онкологической помощи», — предупредила Наджари-Джамаль. Отсрочка брахитерапии может ухудшить локальный контроль, тогда как ее отмена может иметь еще более серьезные последствия. В проспективном исследовании с участием более 1 300 пациентов 5-летняя частота локального контроля составила 92%. Дополнительный курс дистанционной лучевой терапии не является равноценной заменой, пояснила она, поскольку он не позволяет подвести к опухоли такую же высокую дозу, обеспечивая при этом сопоставимую защиту мочевого пузыря, прямой кишки и кишечника.
Именно поэтому в рекомендациях с осторожностью относятся к использованию индукционной химиотерапии. В исследовании INTERLACE, которое показало преимущество в выживаемости при таком подходе, примерно 7 из 10 пациентов не получали брахитерапию под визуальным контролем.
Это различие важно: большинство пациентов получали брахитерапию, но лишь около 30% получали более современную методику под визуальным контролем.
В рекомендациях признается, что индукционная химиотерапия могла компенсировать субоптимальное местное лечение, и рекомендуется ее использование только в тех случаях, когда соответствующие методы местного лечения недоступны. Наджари-Джамаль не стала бы применять индукционную химиотерапию в плановом порядке в хорошо оснащенном центре, хотя она признает ее потенциальную ценность, когда задержки в лечении неизбежны, «при условии, что это не станет оправданием для отсрочки лучевой терапии».
Достижения иммунотерапии
По словам Фариньяс, наиболее значимым изменением является расширение роли иммунотерапии. Рекомендации предлагают добавление пембролизумаба к химиолучевой терапии для пациентов с заболеванием стадии IIIA-IVA с последующими 15 дополнительными циклами пембролизумаба.
Рекомендация основана на исследовании 3 фазы, в котором 3-летняя общая выживаемость увеличилась с 74,8% до 82,6%.
Этот подход требует координации между медицинской и радиационной онкологией. Наджари-Джамаль отметила, что иммуноопосредованные нежелательные явления встречались более чем в два раза чаще при применении пембролизумаба. Диарея и цистит, например, могут быть следствием как лучевой терапии, так и иммунотерапии; однако определение причины важно, поскольку тактика ведения различается. Лечение пембролизумабом также должно быть согласовано с графиком лучевой терапии без продления общего курса лечения.
При рецидивирующем или метастатическом заболевании рекомендации предлагают пембролизумаб в первой линии в комбинации с химиотерапией для опухолей, экспрессирующих белок программируемой клеточной гибели 1 (PD-1).
Атезолизумаб также продемонстрировал преимущества независимо от экспрессии PD-1, но только в комбинации с бевацизумабом. Фариньяс выступила за индивидуальный выбор терапии в зависимости от статуса биомаркеров, противопоказаний к бевацизумабу и доступности препаратов. Для пациентов, у которых заболевание прогрессировало после терапии на основе платины, рекомендации включают цемиплимаб и два конъюгата антитело-препарат: тисотумаб ведотин и трастузумаб дерукстекан. Однако онколог отметила, что оптимальную последовательность лечения еще предстоит определить, и что необходимо обеспечить доступ к этим видам терапии в Испании.
Новые рекомендации указывают на два направления: менее агрессивная хирургия для небольших опухолей и более интенсивное системное лечение для опухолей высокого риска.
Внедрение этих рекомендаций требует скоординированной помощи с самого начала. Каждый пациент должен оцениваться командой с опытом работы в онкогинекологии, которая может определить, что является наиболее подходящим лечением — хирургическое вмешательство или химиолучевая терапия. Своевременный доступ к брахитерапии и новым препаратам также имеет важное значение. То, в какой степени эти рекомендации могут быть внедрены по всей Испании, будет во многом зависеть от наличия этих специализированных команд и методов лечения.
