Алгоритмы выбора лекарственной формы в педиатрии

В педиатрической практике применяются не только препараты, для которых разработаны специальные детские лекарственные формы. В некоторых случаях необходимый препарат доступен преимущественно во «взрослой» форме, что может потребовать дополнительных действий для получения подходящей ребенку дозы или возможности ее введения. При этом необходимо учитывать, допускается ли деление, измельчение или иное изменение конкретной лекарственной формы, а также насколько точно можно отмерить назначенную дозу [1, 2].

Отдельная проблема — применение лекарственных препаратов у детей вне условий, полностью соответствующих зарегистрированной инструкции. Такое применение может касаться показания, возраста, дозы, пути введения или других параметров и не тождественно отсутствию удобной педиатрической лекарственной формы. Однако обе проблемы подчеркивают необходимость разработки форм, которые позволяют точно дозировать лекарственный препарат и соответствуют физиологическим и поведенческим особенностям ребенка.

Разработка возрастно-адаптированных лекарственных форм стала отдельным направлением международных рекомендаций в области педиатрической фармакотерапии. ВОЗ инициировала работу, направленную на повышение доступности лекарственных средств, подходящих для применения у детей. Подходы к разработке и оценке педиатрических лекарственных форм представлены также в документах EMA и ЕЭК. В России действует ОФС.1.4.1.0043 «Выбор лекарственных форм для детей» [1, 3, 4, 6].

Возрастные группы в педиатрии

Возраст ребенка остается одним из основных ориентиров при оценке приемлемости лекарственной формы, однако сам по себе не определяет ее выбор. Даже внутри одной возрастной группы способность проглатывать таблетки или капсулы, переносить вкус препарата, использовать дозирующее устройство и самостоятельно принимать лекарство может значительно различаться.

В ОФС.1.4.1.0043 педиатрическая популяция разделена на возрастные группы, соответствующие основным периодам развития ребенка [3].

В Руководстве ЕЭК используется несколько иная возрастная классификация: отдельно выделяются недоношенные и доношенные новорожденные, дети от 1 до 23 месяцев, от 2 до 11 лет и подростки. Такое различие классификаций необходимо учитывать при работе с нормативными документами: возрастные границы из разных источников не следует механически объединять в единую шкалу [1].

Возраст и этап развития ребенка учитывают при выборе лекарственной формы наряду с клинической ситуацией, требуемой дозой и особенностями конкретного препарата. Например, одинаковый календарный возраст еще не означает одинаковую способность проглотить таблетку определенного размера. Значение имеют навыки ребенка, размер и форма препарата, необходимость его разжевывать или проглатывать целиком, а также возможность предварительного обучения приему твердой лекарственной формы.

Факторы, определяющие выбор лекарственной формы

При выборе лекарственной формы для ребенка учитывают несколько взаимосвязанных факторов [3—8].

Возраст и особенности развития. Возможность применения конкретной формы зависит не только от календарного возраста, но и от сформированности навыка глотания, способности ребенка выполнить необходимые действия при приеме препарата и необходимости контроля со стороны взрослого.

Точность и гибкость дозирования. В педиатрии доза нередко должна быть адаптирована к возрасту, массе тела, площади поверхности тела или другим предусмотренным для конкретного препарата параметрам. Поэтому лекарственная форма должна позволять получить необходимую дозу с достаточной точностью.

Безопасность вспомогательных веществ. При оценке лекарственной формы необходимо учитывать не только действующее вещество, но и состав вспомогательных компонентов. Их приемлемость может зависеть от возраста ребенка, количества вещества в разовой и суточной дозе и продолжительности терапии.

Удобство применения. Лекарственная форма должна быть приемлемой как для ребенка, так и для взрослого, который помогает применять препарат. Значение имеют вкус, запах, консистенция, объем дозы, необходимость запивания водой, сложность подготовки препарата к приему и удобство дозирующего устройства.

Клиническая ситуация и путь введения. Возможность приема препарата внутрь, состояние ребенка, необходимость быстрого или, наоборот, длительного поступления действующего вещества и другие клинические обстоятельства также влияют на выбор формы.

При выборе конкретной формы сопоставляют удобство применения, точность дозирования, особенности препарата и риски, связанные со способом его введения. При этом нельзя устанавливать универсальный возраст, с которого ребенку «разрешены» таблетки, капсулы или другие формы: приемлемость оценивается для конкретного препарата и конкретного пациента.

Для многодозовых жидких лекарственных форм отдельное значение имеет дозирующее устройство. Оно должно позволять отмерять назначенный объем с необходимой точностью и быть понятным для родителей или других ухаживающих за ребенком лиц. Ошибка при отмеривании небольшого объема у ребенка может иметь более существенное значение, чем аналогичное отклонение у взрослого.

В ОФС приводятся ориентиры по объему разовой дозы жидких форм: для детей младше пяти лет он по возможности не должен превышать 5 мл, для детей старше пяти лет — 10 мл. При необходимости большего объема необходимо оценивать приемлемость такого режима для ребенка и возможность точного дозирования [3].

Алгоритм выбора лекарственной формы

Выбор лекарственной формы лучше проводить последовательно, переходя от возможности использования определенного пути введения к характеристикам конкретной формы.

1. Возможен ли прием препарата внутрь?

Если ребенок может принимать препарат перорально, дальнейший выбор определяется возрастом и этапом развития, способностью проглатывать лекарственную форму и требованиями к дозированию.

Если прием внутрь невозможен или существенно затруднен из-за клинической ситуации, рассматривают другой допустимый путь введения. Его выбор должен определяться состоянием ребенка, задачами терапии и инструкцией конкретного препарата.

2. Может ли ребенок безопасно принять твердую лекарственную форму?

Оценивают не только возраст, но и навык глотания, размер и форму таблетки или капсулы, необходимость запивания водой и способность ребенка выполнять инструкции взрослого.

Если ребенок пока не может проглотить целую таблетку или капсулу, рассматривают другие доступные варианты: жидкую форму, диспергируемую или ородисперсную таблетку, мини-таблетки или иную форму, если она предусмотрена для конкретного препарата.

3. Насколько гибким должно быть дозирование?

При необходимости подбирать дозу индивидуально особенно важна возможность точно отмерить необходимое количество препарата. Это может определять выбор между различными концентрациями раствора, многодозовой жидкой формой, таблетками разных дозировок или другими вариантами.

4. Требуется ли дополнительная подготовка препарата перед приемом?

Необходимо уточнить, можно ли делить или измельчать таблетку, вскрывать капсулу, растворять или диспергировать препарат в жидкости или смешивать его с пищей. Такие манипуляции не должны выполняться автоматически: возможность изменения исходной лекарственной формы должна быть предусмотрена для конкретного препарата.

5. Подходит ли состав вспомогательных веществ ребенку?

Оценивают потенциально значимые компоненты и их количество с учетом возраста, продолжительности лечения и особенностей пациента.

6. Удобна ли выбранная форма в реальных условиях применения?

Даже фармацевтически подходящая форма может создавать трудности, если ребенок систематически отказывается ее принимать, взрослому сложно правильно отмерять дозу или препарат требует большого количества последовательных действий. Поэтому удобство применения является частью оценки приемлемости лекарственной формы, а не только вопросом комфорта.

Рисунок. Алгоритм оценки лекарственной формы у ребенка

Перспективные лекарственные формы для педиатрии

Разработка лекарственных форм для детей постепенно выходит за пределы традиционного выбора между сиропом и обычной таблеткой. Один из основных подходов — создание форм, которые позволяют сочетать точность дозирования с удобством приема и возможностью адаптировать дозу к потребностям ребенка.

Мини-таблетки. Мини-таблетки небольшого диаметра рассматриваются как один из перспективных вариантов возрастно-адаптированных твердых лекарственных форм. Благодаря малому размеру они могут быть легче для проглатывания, чем стандартные таблетки, а возможность использовать несколько единиц препарата позволяет формировать разные дозы без деления одной таблетки.

В исследованиях оценивалась приемлемость мини-таблеток в том числе у детей младшего возраста. Полученные данные показывают, что возрастные возможности применения твердых форм могут быть шире, чем традиционно предполагалось. Однако переносить результаты таких исследований на любые мини-таблетки нельзя: возможность применения определяется размером, характеристиками конкретного препарата и инструкцией [11].

Отдельный вариант — ородисперсные мини-таблетки, которые распадаются в полости рта или могут использоваться после диспергирования. Такие формы позволяют сочетать небольшой размер с гибкостью дозирования. При этом способ приема должен быть разработан и подтвержден для конкретного лекарственного препарата.

Жевательные таблетки и формы для рассасывания. Они могут быть удобны детям, способным правильно и безопасно принимать такую форму. Основное отличие от стандартных таблеток заключается в отсутствии необходимости проглатывать препарат целиком.

При разработке таких форм имеют значение вкус, текстура, скорость распада и состав вспомогательных веществ. Для препаратов, которые ребенок должен разжевывать или рассасывать, особенно важно исключить возможность неправильного применения и учитывать риск случайного приема большего количества препарата. Поэтому возрастная приемлемость определяется не названием лекарственной формы как таковой, а характеристиками конкретного продукта.

Назальные лекарственные формы. При выборе формы для введения препарата в полость носа учитывают возраст ребенка, анатомические особенности, объем вводимого раствора, характеристики дозирующего устройства и требуемую точность дозирования.

Капли и дозированные спреи имеют различные особенности распределения препарата и дозирования. Выбор между ними нельзя определять только возрастом ребенка: необходимо учитывать назначение препарата и условия применения, предусмотренные его инструкцией. Особое значение точность дозирования приобретает для лекарственных веществ, для которых небольшое отклонение от назначенной дозы может быть клинически значимым.

Ородисперсные пленки. Это тонкие лекарственные формы, которые помещают в полость рта, где они постепенно растворяются или распадаются. Они не требуют проглатывания обычной таблетки и, как правило, не требуют запивания водой.

Ородисперсные пленки рассматриваются как перспективная технология для педиатрии благодаря малому размеру и потенциальному удобству применения. Исследования изучают их приемлемость в разных возрастных группах, включая детей младшего возраста. В то же время объем клинических данных для отдельных возрастных групп пока ограничен, поэтому применение такой технологии должно оцениваться для каждого конкретного препарата [9, 10].

Развитие мини-таблеток, ородисперсных форм и других новых технологий отражает изменение самого подхода к педиатрической фармацевтической разработке. Задача заключается не только в том, чтобы уменьшить размер «взрослой» формы, но и в создании препарата, который позволяет получить требуемую дозу, приемлем для ребенка и может надежно использоваться родителями или другими ухаживающими лицами.

Заключение

Выбор лекарственной формы в педиатрии требует учитывать возраст и этап развития ребенка, клиническое состояние, необходимую точность дозирования, безопасность вспомогательных веществ и удобство применения. Ни один из этих параметров не должен рассматриваться изолированно.

Возраст позволяет определить вероятные особенности приема препарата, но не является жесткой границей между жидкими и твердыми лекарственными формами. Способность проглатывать таблетку или капсулу индивидуальна и зависит в том числе от ее размера, формы, состояния ребенка и сформированного навыка.

При необходимости индивидуального подбора дозы важно оценить, позволяет ли конкретная лекарственная форма получить требуемое количество препарата с достаточной точностью. Для жидких многодозовых форм существенную роль играет дозирующее устройство; для твердых — наличие нужной дозировки и допустимость деления, диспергирования или других предусмотренных производителем манипуляций.

Безопасность лекарственной формы определяется не только действующим веществом. Вспомогательные вещества также требуют оценки с учетом возраста ребенка, количества, поступающего с разовой и суточной дозой, и продолжительности применения.

Структурированный подход к выбору лекарственной формы позволяет последовательно оценить эти параметры и снизить вероятность ошибок при применении лекарственных препаратов у детей [3, 6, 9—13].

Ключевые принципы

1. Возраст ребенка — важный, но не единственный критерий выбора лекарственной формы. Необходимо учитывать этап развития и способность ребенка принимать конкретную форму.
2. Лекарственная форма должна позволять получить необходимую дозу с достаточной точностью. Способ расчета дозы определяется инструкцией конкретного лекарственного препарата и может зависеть от возраста, массы тела, площади поверхности тела или других параметров.
3. При применении жидких многодозовых форм необходимо использовать подходящее дозирующее устройство. Оно должно позволять отмерить назначенный объем препарата с достаточной точностью.
4. Размер разовой дозы также влияет на приемлемость жидкой формы. Для детей младших возрастных групп предпочтительны небольшие объемы, которые ребенок способен принять без существенных затруднений.
5. Делить или измельчать таблетку, вскрывать капсулу, растворять или диспергировать препарат можно только в тех случаях, когда такой способ применения допустим для конкретного препарата. Наличие риски на таблетке само по себе не всегда означает возможность получения равных доз после деления.
6. Состав вспомогательных веществ оценивают с учетом возраста ребенка и особенностей применения препарата. Значение имеют не только наличие определенного компонента, но и его количество, длительность приема и суммарная экспозиция.
7. Выбор пути введения определяется клинической ситуацией. Внутривенный, внутримышечный, подкожный, ректальный и другие пути не являются взаимозаменяемыми и выбираются в соответствии с задачами терапии и инструкцией конкретного препарата.
8. Приемлемость лекарственной формы необходимо оценивать в реальных условиях применения. Важно, может ли ребенок принять препарат, способен ли взрослый правильно приготовить и отмерить дозу и насколько выбранная форма способствует соблюдению назначенной схемы лечения.
9. Возрастные ограничения и конкретный способ применения необходимо сверять с инструкцией лекарственного препарата. Общие рекомендации по выбору педиатрической лекарственной формы не заменяют информацию о зарегистрированных условиях применения конкретного средства.

Список литературы
1. Рекомендация Коллегии Евразийской экономической комиссии от 13.09.2021 № 23 «О Руководстве по определению возможности использования лекарственной формы лекарственного препарата в педиатрической практике или в отношении отдельной группы педиатрической популяции в целях указания соответствующих сведений в общей характеристике лекарственного препарата и инструкции по медицинскому применению».
2. Ivanovska V., Rademaker C.M.A., van Dijk L., Mantel-Teeuwisse A.K. Pediatric Drug Formulations: A Review of Challenges and Progress. Pediatrics. 2014;134:361–372. DOI: 10.1542/peds.2013-3225.
3. ОФС.1.4.1.0043 «Выбор лекарственных форм для детей». Государственная фармакопея Российской Федерации XV издания.
4. World Health Organization. Development of paediatric medicines: points to consider in formulation. WHO Technical Report Series. 2012;970.
5. Sosnik A., Seremeta K.P., Imperiale J.C., Chiappetta D.A. «Novel formulation and drug delivery strategies for the treatment of pediatric poverty-related diseases» – Expert Opinion on Drug Delivery, 2012, 9(3), 303–323. 
6. European Medicines Agency. Guideline on pharmaceutical development of medicines for paediatric use. EMA/CHMP/QWP/805880/2012.
7. Шестаков В.Н., Поляков С.В., Персанова Л.В. и др. Лекарственные препараты в педиатрии: проблемы и перспективы. Терапевт. 2019;11:57–61.
8. Gvozdeva Y., Staynova R. Choosing the “Ideal” Oral Dosage Form for Pediatric Patients: Parents’ Perspectives on Children’s Preferences with a Focus on Orodispersible Tablets. Children. 2025;12(9):1187. DOI: 10.3390/children12091187.
9. Walsh J., Ranmal S.R., Ernest T.B., Liu F. Patient Acceptability, Safety and Access: A Balancing Act for Selecting Age-Appropriate Oral Dosage Forms for Paediatric and Geriatric Populations. Int. J. Pharm. 2018;536:547–562.
10. Salunke S., Liu F., Batchelor H., Walsh J., Turner R., Tuleu C. European Paediatric Formulation Initiative (EuPFI) – Formulating Ideas for Better Medicines for Children. AAPS PharmSciTech. 2017;18:257–262.
11. Zuccari G., Alfei S., Marimpietri D. et al. Mini-Tablets: A Valid Strategy to Combine Efficacy and Safety in Pediatrics. Pharmaceuticals. 2022;15:108.
12. Mistry P., Batchelor H. Evidence of Acceptability of Oral Paediatric Medicines: A Review. Journal of Pharmacy and Pharmacology. 2017;69(4):361–376. DOI: 10.1111/jphp.12610.
13. Rouaz K., Chiclana-Rodríguez B. et al. Excipients in the Paediatric Population: A Review. Pharmaceutics. 2021;13:387.