В 2023 году в консенсусном заявлении нескольких обществ была предложена новая номенклатура различных типов стеатозной болезни печени (SLD) и введен термин MetALD (метаболически-ассоциированной стеатозной болезни печени с повышенным употреблением алкоголя) . Ведущий автор Доктор Хуан Пабло Араб, доцент кафедры медицины отделения гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии Медицинской школы Университета Содружества Виргинии (VCU) в Ричмонде, рассказал что текущее обновление «добавляет практическую основу для применения категории MetALD, введенной в номенклатуре 2023 года».
Он и его соавторы стремились «перевести новую классификацию в плоскость практической помощи: раньше выявлять пациентов, оценивать фиброз и объединить гепатологию, лечение метаболических нарушений, диетологию и лечение зависимостей».
Главный посыл нового руководства «заключается в том, что метаболическая дисфункция и употребление алкоголя могут взаимодействовать, ускоряя повреждение печени, и нам необходимо бороться с обоими факторами одновременно», — отметил Араб. «Пациенту с ожирением или диабетом, который также употребляет алкоголь в количествах, ассоциированных с MetALD, необходим план лечения, учитывающий полную картину».
Это «заявления экспертов о передовой практике, а не формально градуированные рекомендации, основанные на систематических обзорах», и они призваны предоставить «практическое руководство о том, что делать после того, как клиницисты выявили MetALD», — сказал Араб.
Рекомендации по классификации и оценке
Пациентов с SLD следует классифицировать как имеющих MASLD, MetALD или алкогольную болезнь печени на основании наличия кардиометаболических факторов риска и еженедельного потребления алкоголя (в идеале оцениваемого в течение как минимум 3 месяцев). Рекомендуемые пороговые значения для мужчин и женщин составляют примерно 140-350 г/нед. и примерно 210-420 г/нед. соответственно.
Пациенты с любой формой SLD, включая MetALD, должны пройти первичную оценку, а затем как минимум ежегодно проходить оценку употребления алкоголя. Инструменты оценки включают опрос пациента и заполнение валидированных опросников по употреблению алкоголя, в частности, теста для выявления расстройств, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT-C).
«Уважительные вопросы об алкоголе без осуждения имеют важное значение для того, чтобы этот подход сработал», — подчеркнул Араб.
Измерение биомаркеров алкоголя в сыворотке крови и/или моче представляет собой еще один «полезный объективный инструмент для оценки воздействия алкоголя», констатируют авторы. Этилглюкуронид и этилсульфат в моче, которые обнаруживаются в течение 3-7 дней после употребления алкоголя, были валидированы при хронических заболеваниях печени, но их количественные значения не имеют «надежной корреляции» с уровнем воздействия алкоголя. Фосфатидилэтанол сыворотки крови, окно обнаружения которого составляет от 2 до 4 недель, может быть более точным и «иметь значимую прогностическую ценность» в отношении декомпенсации функции печени.
Однако авторы предупреждают, что «положительные биомаркеры алкоголя не являются основанием для постановки диагноза AUD». Скорее, их использование «создает важнейшие возможности для выявления пациентов из группы риска, характеристики паттернов употребления алкоголя, просвещения по вопросам, связанным с алкоголем и печенью, а также для получения объективных данных о воздействии алкоголя» с целью их применения при стратификации риска и планировании лечения.
Проблему употребления алкоголя следует обсуждать напрямую, а пациентам необходимо предоставлять консультации. Авторы подчеркнули, что для пациентов с SLD, особенно с фиброзом, не существует установленного «безопасного» порога употребления алкоголя.
«Целью является полное воздержание, хотя следует признать, что снижение потребления алкоголя может стать важным шагом на пути к этой цели», — прокомментировал Араб.
Поэтапная оценка
Араб отметил, что руководство рекомендует «поэтапный подход» для выявления пациентов с риском выраженного рубцевания печени. Эта «многоуровневая неинвазивная стратегия» сочетает в себе стандартные биомаркеры крови с простыми шкалами оценки фиброза. Предложенный «алгоритм стратификации фиброза при MetALD» существенно снижает потребность в биопсии печени, «сохраняя при этом приемлемую чувствительность для выявления выраженного фиброза».
Индекс Fibrosis-4 (FIB-4) является начальным этапом этого алгоритма. Результаты, указывающие на низкий риск, не требуют дальнейшего обследования. С другой стороны, неопределенные результаты или результаты с высоким риском должны служить показанием к проведению вибрационной транзиентной эластографии (VCTE), методов на основе магнитного резонанса или сывороточного теста Enhanced Liver Fibrosis (ELF) для оценки выраженности фиброза и стеатоза.
Важным нюансом является то, что повышенная плотность печени не обязательно указывает на выраженное рубцевание, отмечают авторы. Активное употребление алкоголя и связанное с ним воспаление могут временно повышать плотность до значений, характерных для цирроза. Поэтому руководство рекомендует по возможности измерять плотность печени как минимум через 2-4 недели после снижения потребления алкоголя или отказа от него, а также использовать биомаркеры алкоголя для помощи в интерпретации результатов. Показатели плотности, противоречащие результатам анализов крови на фиброз или другим клиническим данным, должны стать поводом для повторной оценки в динамике, а не для немедленного заключения о стадии фиброза.
Изменение образа жизни и поведенческие подходы
Рекомендуемое медицинское ведение пациентов с MetALD включает консультации по питанию и восполнение дефицита микронутриентов (фолиевой кислоты, тиамина, витамина А, витамина D и цинка). В идеале заместительная терапия должна проводиться под контролем уровня витаминов А и D, а также цинка в сыворотке крови. Аэробные упражнения для нормализации массы тела и увеличения мышечной массы, а также коррекция сопутствующих кардиометаболических факторов риска также являются компонентами терапевтического подхода.
Пациентам с опасным употреблением алкоголя, которое не соответствует формальным критериям AUD, или пациентам с более легкими формами AUD могут быть полезны поведенческие вмешательства, состоящие из 10-15-минутных бесед с медицинскими работниками, направленных на информирование о вреде алкоголя, преимуществах снижения его потребления или отказа от него, а также на постановку целей.
Для пациентов с более тяжелыми симптомами AUD следует рассмотреть возможность применения стратегии «Скрининг, краткое вмешательство и направление на лечение» (SBIRT). Психотерапевтические подходы включают мотивационное интервьюирование, когнитивно-поведенческую терапию, мотивационную поддерживающую терапию и программу Self-Management and Recovery Training (SMART).
Лечение AUD включает в себя не только психотерапию, но и часто объединяет фармакотерапию и участие в группах взаимопомощи, «применяемых на различных уровнях оказания помощи», от амбулаторного лечения до реабилитации в стационаре. «Все чаще лечение AUD внедряется в работу гепатологических служб и интегрируется в систему оказания помощи пациентам с заболеваниями печени», — отмечают авторы.
Фармакотерапия и бариатрическая хирургия
«Мы обращаем внимание на те области, где доказательная база остается ограниченной, — сказал Араб. — Нельзя автоматически предполагать, что преимущества терапии, одобренной для отдельных пациентов с MASH, распространяются и на MetALD».
Безопасность и эффективность одобренных FDA методов лечения нецирротической MASLD (ресметиром и семаглутид) официально не изучались при MetALD, однако предварительные данные свидетельствуют о том, что агонисты рецепторов GLP-1 и GIP «могут снижать тягу к алкоголю и его потребление, а также улучшать печеночные показатели», пишут авторы.
«Меня воодушевляет возможность того, что эти препараты могут воздействовать как на метаболическую дисфункцию, так и на потребление алкоголя», — сказал Араб, отметив, что объем рандомизированных данных об их применении растет. Однако «это не доказывает, что семаглутид предотвращает осложнения со стороны печени при MetALD».
На практике, по словам Араба, он «начал бы с четких показаний к терапии [GLP-1], таких как ожирение или сахарный диабет 2 типа, и оценил бы тяжесть заболевания печени, нутритивный статус и способность пациента переносить терапию». Хотя снижение тяги к алкоголю является «дополнительным потенциальным преимуществом, оно не должно заменять стандартное лечение AUD».
У пациентов с MetALD, получающих препараты GLP-1, побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта «требуют проактивного ведения». Он рекомендовал начинать лечение с рекомендованной низкой дозы, постепенно ее повышать, откладывать повышение при сохранении симптомов, а также корректировать или прерывать лечение при наличии выраженной рвоты или диареи.
«У пациентов с прогрессирующим заболеванием печени я бы обращал особое внимание на недостаточное потребление пищи, мальнутрицию и потерю мышечной массы», — сказал он. «При декомпенсированном циррозе доказательная база ограничена, и принятие решений требует оценки специалиста. Цель состоит в том, чтобы улучшить метаболическое здоровье, сохранив при этом питание, силы и стабильную функцию печени».
Авторы не рекомендуют эндобариатрические или бариатрические операции пациентам с MetALD «из-за отсутствия данных о безопасности и эффективности, а также опасений по поводу ускоренного прогрессирования заболевания печени при продолжении употребления алкоголя после операции».
Двойная патология
Комментируя новое руководство для Medscape Medical News, Доктор Ришенг Сюй, доцент кафедры медицины общего профиля Медицинского колледжа Бейлора в Хьюстоне, назвал его «хорошо написанным обзором современной литературы и своевременным обновлением после изменения номенклатуры SLD в 2023 году», которое эффективно смещает «клиническую парадигму от индивидуального рассмотрения метаболических и алкоголь-ассоциированных заболеваний печени к их лечению как двойной патологии».
Он охарактеризовал руководство — особенно в части потенциальной способности употребления алкоголя временно повышать плотность печени при VCTE, рекомендаций избегать эндобариатрических и бариатрических операций, а также подхода к препаратам GLP-1 и ресметирому — как «крайне ценное».
Недавно опубликованная статья Сюя «MASLD и MASH: стеатозная болезнь печени присоединяется к смертельному квартету» служит «идеальным дополнением» к этому обновлению AGA. «В то время как обзор AGA посвящен конкретно MetALD, моя статья дополняет спектр SLD, фокусируясь на MASLD и MASH», — отметил он. «Вместе они предоставляют клиницистам всесторонние, современные знания и практические алгоритмические шаги для улучшения скрининга и ведения этой растущей популяции пациентов».
Источник: Clin Gastroenterol Hepatol. 2026; doi:10.1016/j.cgh.2026.07.027
