Ведущий автор Доктор Эллиот Б. Таппер, руководитель отдела гепатологии в системе здравоохранения Мичиганского университета в Энн-Арборе, отметил, что для первичного звена наиболее важны три рекомендации: скрининг на употребление алкоголя при каждом визите, лечение остеопороза и вакцинация против респираторных вирусов.
«Основной посыл позитивен: в наших силах изменить естественное течение цирроза, если мы будем регулярно применять эти меры», — рассказал Таппер в интервью Medscape Medical News.
Рекомендации были опубликованы онлайн в журнале American Journal of Gastroenterology.
Ранняя помощь — лучшие исходы
По данным авторов рекомендаций, циррозом печени страдают более 2 млн американцев, что ведет к высокой частоте обращений за медицинской помощью, низкому качеству жизни и высокой смертности. Пациенты, которым диагноз поставлен на ранней стадии, могут рассчитывать на благоприятный прогноз при применении передовых методов лечения, пишут они, отмечая, что даже у пациентов с декомпенсированным циррозом может наступить стадия компенсации.
Документ включает 18 градуированных рекомендаций и шесть ключевых положений, охватывающих специфические осложнения цирроза, профилактику инфекций, факторы образа жизни и внепеченочные патологии. Хотя большая часть подтверждающих данных имеет низкую степень достоверности, некоторые рекомендации являются строгими, включая большинство советов по вакцинации и консультированию по отказу от курения, что обусловлено безопасностью таких вмешательств.
Три приоритета для первичного звена
В своем интервью Таппер назвал три главных аспекта, на которые врачам первичного звена следует обратить внимание при ведении пациентов с циррозом.
Во-первых, выявлять проблемы с алкоголем при каждом визите и начинать терапию расстройства, связанного с употреблением алкоголя. Рекомендации советуют проводить скрининг с помощью валидированного инструмента, такого как тест на выявление нарушений, связанных с употреблением алкоголя (AUDIT-C), при каждом обращении к врачу. Заболевание печени с меньшей вероятностью будет прогрессировать и может улучшиться, если пациенты бросят пить, сказал Таппер, отметив, что как поведенческая терапия, так и медикаментозное лечение безопасны и эффективны.
Во-вторых, Таппер призвал врачей первичного звена проводить скрининг и лечение остеопороза, отметив, что пациенты с циррозом более склонны к падениям. Согласно рекомендациям, цирроз связан с более чем двукратным увеличением риска переломов, однако в одном ретроспективном исследовании с участием 5 398 пациентов менее чем четверти из них была назначена денситометрия (DEXA), и только 23% пациентов с остеопорозом получали лечение.
Для снижения риска переломов в рекомендациях предлагается использовать бисфосфонаты со ссылкой на эмулированное исследование с использованием данных Medicare, в котором применение бисфосфонатов ассоциировалось с более низким 5-летним риском переломов (28,0% против 33,0%).
В-третьих, Таппер подчеркнул важность вакцинации против гриппа, COVID, респираторно-синцитиального вируса и пневмонии. По его словам, пациенты с циррозом подвергаются необычайно высокому риску госпитализации и смерти от респираторных вирусов, что делает вакцинацию «невероятно эффективной мерой».
В рекомендациях также настоятельно рекомендуется тестирование и вакцинация против гепатита А, а также предлагается тестирование и вакцинация против гепатита В с ревакцинацией пациентов, у которых не сформировался иммунитет после предыдущей серии прививок, с учетом новой вакцины на основе агониста Toll-подобного рецептора 9.
Выявление цирроза и назначение карведилола
Поскольку эти профилактические меры зависят от того, известно ли о наличии цирроза, Таппер также призвал врачей выявлять недиагностированное заболевание у пациентов из группы риска, например, с диабетом или расстройством, связанным с употреблением алкоголя, используя индекс FIB-4 и транзиентную эластографию.
Эти тесты могут помочь выявить пациентов, которым будет полезен карведилол.
Согласно рекомендациям, карведилол может снизить риск развития первого эпизода асцита у пациентов с компенсированным циррозом и клинически значимой портальной гипертензией. Оптимальная доза составляет 12,5 мг в сутки, с ее снижением до 6,25 мг при плохой переносимости обычной дозы.
Назначение карведилола «полностью входит в компетенцию врача первичного звена», добавил Таппер, поскольку многие уже выписывают его при гипертонии и сердечной недостаточности. Если бы он встретил пациента, которому лечащий врач назначил карведилол после выявления высокой жесткости печени, «это сделало бы мой день», сказал он. «Я был бы в восторге».
Другие рекомендации
Что касается рака печени, рекомендации настоятельно советуют проводить наблюдение с помощью УЗИ печени и определения уровня альфа-фетопротеина каждые 6 месяцев у пациентов, являющихся кандидатами на лечение. Также не рекомендуется применять аспирин или статины исключительно для профилактики рака печени.
Согласно рекомендациям, пациенты с циррозом также подвергаются в два-три раза более высокому риску развития внепеченочных онкологических заболеваний. По этой причине авторы призывают врачей рассмотреть возможность проведения соответствующего возрасту онкоскрининга у кандидатов на трансплантацию и у пациентов без старческой астении с компенсированным циррозом и отсутствием тяжелых заболеваний, ограничивающих продолжительность жизни.
Помимо онкологии, рекомендации настоятельно советуют проводить консультации по отказу от курения для активных курильщиков. Также предлагается питание под контролем диетолога и структурированные физические упражнения для амбулаторных пациентов.
Взаимодействие с гастроэнтерологами
«Поскольку многие из этих пациентов [с циррозом] также наблюдаются у гастроэнтеролога, я считаю, что первичное звено играет важную роль, уделяя основное внимание профилактической помощи», — сообщил Medscape Medical News Доктор Уильям Каллахан, врач семейной медицины из Jefferson Health в Дженкинтауне, штат Пенсильвания.
Координация медицинской помощи может быть сложной задачей в условиях высокой загруженности, особенно когда пациенты также посещают узких специалистов, отметил Каллахан, который не принимал участия в разработке рекомендаций. Врачам необходимо изучать записи специалистов, находить пробелы в лечении и при необходимости связываться с гастроэнтерологом, избегая при этом дублирования услуг.
«Такой уровень координации может быть полезен для пациентов, но он требует времени, что как раз и вызывает трудности», — сказал он.
Рекомендации предлагают один из способов облегчить эту нагрузку: медсестры, фельдшеры и другой неврачебный персонал, вероятно, лучше всего подходят для выполнения таких задач, как документирование вакцинации, выдача направлений на скрининг остеопороза, а также консультирование по вопросам физических упражнений или питания, пишут авторы.
«Понимание плана лечения гастроэнтеролога помогает определить области, в которых может вмешаться первичное звено», — сказал Каллахан.
Например, если пациент пропустил плановый визит к гастроэнтерологу, врач первичного звена может помочь ускорить прием, а тем временем организовать плановое наблюдение на предмет рака печени, отметил он.
