Патогенетически обоснованным подходом к коррекции симптомов, связанных с дефицитом эстрогенов, у женщин с естественной или индуцированной менопаузой является менопаузальная гормональная терапия (МГТ).1-2 Ее назначают при климактерических симптомах, в том числе вазомоторных симптомах и нарушениях сна, снижении качества жизни, сексуальной дисфункции и генитоуринарном менопаузальном синдроме; МГТ также применяется для профилактики постменопаузального остеопороза. Решение о начале терапии принимают при наличии показаний и после оценки индивидуальных факторов риска.
Подтверждением клинической значимости МГТ служит большой массив исследований и накопленный опыт применения в рутинной практике. При этом результаты отдельных исследований зависят от возраста и характеристик участниц, времени начала терапии, состава препаратов, доз и пути введения, поэтому их нельзя автоматически переносить на всех женщин в пери- и постменопаузе.
В отдельных исследованиях и метаанализах, включавших разные популяции и режимы терапии, на фоне МГТ отмечались следующие эффекты:2-8
✓ снижение частоты вазомоторных симптомов примерно на 75% по сравнению с плацебо;
✓ снижение риска перелома шейки бедра примерно на 30%;
✓ снижение частоты развития сахарного диабета примерно на 30%;
✓ в отдельных анализах — снижение риска ИБС примерно на 35% и инфаркта миокарда примерно на 40%, преимущественно у женщин, начинавших терапию ближе к наступлению менопаузы;
✓ в отдельных исследованиях и метаанализах — снижение сердечно-сосудистой и общей смертности; при этом величина эффекта различалась между исследованиями и не должна интерпретироваться как универсальный результат МГТ.
Однако, несмотря на накопленную доказательную базу и увеличение продолжительности жизни, применение МГТ женщинами 45—69 лет, вступившими в менопаузальный переход или постменопаузу, во многих странах остается относительно низким. На решение о начале терапии влияют как медицинские факторы, так и опасения пациенток и врачей относительно возможных рисков.
Менопаузальная гормональная терапия может значительно улучшить качество жизни женщины в менопаузе, но, как и любая терапия, связана с определенными рисками, в том числе онкологическими, и ее назначение требует взвешенного подхода. Опросы показывают, что у части врачей и пациенток сохраняются опасения, связанные с возможными осложнениями, ответственностью за выбор терапии и недостаточной информированностью.
В медицинской литературе достаточно сведений, позволяющих оценивать возможные риски МГТ. На фоне некоторых режимов терапии может повышаться риск венозной тромбоэмболии и инсульта. Абсолютная величина риска неодинакова и зависит от исходного риска пациентки, ее возраста, длительности постменопаузы, состава и дозы препаратов, пути введения и сопутствующих заболеваний. Поэтому оценка врачом соотношения польза/риск должна быть персонифицированной и учитывать индивидуальные факторы, профиль безопасности отдельных компонентов МГТ, путь введения препарата, а также правильность подбора доз и схем.9
Президент Российского общества специалистов по гинекологической эндокринологии и менопаузе (РОСГЭМ), к.м.н. Антонина Сметник: «Наше общество проводило опросы как врачей, так и пациентов по поводу МГТ. Среди задаваемых вопросов был и о страхах. Опрошенные врачи полагают, что пациентки боятся онкорисков, они на втором месте после страха перед прибавкой массы тела. Есть опасения и у врачей — 10,5% из них сами полагают, что МГТ повышает онкологические риски».
Как рождаются мифы
Так что же мешает адекватному применению МГТ нуждающимся в ней женщинам? Ведь еще в конце XX века доля женщин в развитых европейских странах, принимавших МГТ, возросла с 34 до 63%.10 Но уже на старте следующего столетия начался стремительный спад интереса к этой терапии как у врачей, так и у их пациенток. И до сих пор уровень назначения МГТ остается в большинстве стран мира неоправданно низким, как и долговременная приверженность пациенток гормональной терапии.
Во многом причиной сложившейся ситуации стал страх перед онкологическими заболеваниями. Канцерофобия относится к нозофобиям — навязчивым страхам болезни. Собственно, это неудивительно, учитывая укоренившиеся представления о раке как о неизлечимой болезни, сопровождающейся тяжелыми страданиями в терминальной стадии. Но если канцерофобия представляет собой патологический страх, то опасения относительно онкологических рисков терапии могут быть обоснованной частью принятия клинического решения. Речь, конечно, идет о научно и клинически подтвержденных рисках.
Канцерофобия (также карцинофобия, онкофобия) — навязчивый, иррациональный и гипертрофированный страх перед онкологическими заболеваниями. В МКБ-10 отдельного кода для канцерофобии нет: специфические (изолированные) фобии кодируются в рубрике F40.2.
Триггером для массового появления сомнений в отношении пользы и рисков и, прежде всего, онкорисков при использовании стандартных доз МГТ стала публикация в 2002 году предварительных и для многих специалистов неожиданных результатов исследования «Инициатива во имя здоровья женщин» (WHI).4 В основной комбинированной ветви исследования применение конъюгированных эквинных эстрогенов в сочетании с медроксипрогестерона ацетатом сопровождалось повышением риска ишемической болезни сердца, инсульта, тромбоэмболии легочной артерии и рака молочной железы (РМЖ).4 Участницы WHI были в возрасте 50—79 лет, средний возраст составлял около 63 лет. Последующие анализы показали, что для части исходов баланс пользы и риска различался в зависимости от возраста и времени, прошедшего после наступления менопаузы, и был более благоприятным у женщин, начинавших терапию ближе к менопаузе.11-13
Сыгравшие негативную роль в судьбе МГТ результаты исследования WHI в последующие годы активно анализировались специалистами. При этом ограничения WHI связаны не с «неучетом» возраста: возраст участниц был известен, а рандомизация проводилась со стратификацией по возрастным группам. Проблема заключалась в том, что результаты, полученные в популяции со средним возрастом около 63 лет и значительной долей женщин с длительной постменопаузой, долгое время широко переносились и на женщин, начинающих МГТ ближе к наступлению менопаузы. Не было и отсутствия характеристик применявшихся препаратов: в комбинированной ветви использовали перорально конъюгированные эквинные эстрогены 0,625 мг в сочетании с медроксипрогестерона ацетатом 2,5 мг ежедневно, а в ветви монотерапии — конъюгированные эквинные эстрогены 0,625 мг. Поэтому результаты WHI характеризуют прежде всего конкретные схемы, дозы и путь введения и не должны автоматически переноситься на все современные варианты МГТ.4,11
Проведенный анализ и результаты последующих рандомизированных и наблюдательных исследований имели большое значение: они поддержали концепцию о роли фактора времени при назначении МГТ и сформировали представление об «окне терапевтических возможностей». Полученные данные также стали основанием для создания глобального консенсуса по менопаузальной гормонотерапии с участием шести ведущих медицинских ассоциаций, признавшего важность возраста начала применения МГТ — до 60 лет — и длительности постменопаузы — не более десяти лет.14
Эти принципы отражены и в актуальных отечественных документах. Клинические рекомендации «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» Минздрава РФ 2025 года подчеркивают, что МГТ назначают при наличии четких показаний — значимых климактерических симптомов или физических последствий дефицита эстрогенов; перед началом терапии необходимо оценить противопоказания и индивидуальные риски, а тип, режим, дозу и путь введения подбирать персонально.15 Опубликованный в 2026 году междисциплинарный консенсус распространил тот же принцип на женщин после лечения злокачественных опухолей женской репродуктивной системы: решение должно учитывать нозологию, стадию заболевания и риск рецидива, биологические характеристики опухоли, объем ранее проведенного и продолжающегося лечения, выраженность климактерических симптомов и сопутствующие заболевания.16
Своевременное начало МГТ при наличии показаний рекомендовано прежде всего для коррекции менопаузальных симптомов и профилактики постменопаузального остеопороза.15 В клинических рекомендациях 2025 года также приведены данные о возможном снижении риска субклинического атеросклероза, ИБС и когнитивных нарушений при старте МГТ в перименопаузе или в первые пять лет постменопаузы, однако МГТ не следует представлять как универсальный метод профилактики хронических заболеваний. Вопрос выбора пути введения и гестагенного компонента с учетом индивидуального риска обсуждался и в более ранних отечественных работах.17 Долгосрочный анализ WHI показал, что за 18 лет наблюдения МГТ не была связана со статистически значимым повышением или снижением общей, сердечно-сосудистой или онкологической смертности в общей когорте; более благоприятные возрастные тенденции у женщин 50—59 лет требуют осторожной интерпретации как результаты подгруппового анализа.7
Антонина Сметник: финальная ответственность лежит на том враче, который назначает МГТ, то есть на акушере-гинекологе. Он должен действовать согласно клиническим рекомендациям, соблюдая два абсолютных условия: наличие показаний у пациентки к МГТ и отсутствие противопоказаний. При необходимости гинеколог направляет пациентку на консультацию к онкологу.
Онкориски МГТ под прицелом экспертов
При всех доказанных положительных эффектах МГТ среди случаев отказа от лечения женщин (а также в ряде случаев от назначения МГТ врачами) значительное место занимает риск развития онкологических заболеваний органов репродуктивной системы.18-19 Этим проблемам было посвящено большое число исследований, метаанализов, а также аналитический обзор Кохрановской библиотеки. В последнем анализировались данные 46 клинических исследований с участием 39 409 женщин в постменопаузе или после овариэктомии, которые получали МГТ в течение не менее одного года.20 Вероятность развития гипер- и неопластических процессов репродуктивных органов в исследованиях оценивалась при сравнении групп женщин, получавших различные типы МГТ/плацебо, групп, в которых лечение проводилось в циклическом или непрерывном режимах МГТ.
Выводы Кохрановского аналитического обзора:1, 20-21
✓ риск развития гиперплазии эндометрия зависит от дозы и длительности приема;
✓ в течение одного года риск развития гиперплазии эндометрия незначительный;
✓ через 2—3 года риск развития гиперплазии эндометрия значительно возрастает: при приеме средних доз (1,5 мг Е) OR 11,86 и высоких (2 мг Е) OR 13,06;
✓ 2—3 года применения циклического или непрерывного режима МГТ в сравнении с плацебо не показали статистически значимого повышения риска гиперплазии и рака эндометрия;
✓ разницы в частоте кровотечений при приеме низких и средних доз эстрогенов в сравнении с плацебо не наблюдалось;
✓ риск развития гиперплазии и рака эндометрия возрастал у женщин с интактной маткой на фоне монотерапии эстрогенами;
✓ женщинам с интактной маткой рекомендуется комбинированная (эстроген + прогестаген) МГТ — добавление прогестагена к эстрогену при любом режиме снижает риск развития гиперплазии эндометрия, при этом обязательным условием добавления прогестагена при применении циклического режима должна быть продолжительность его приема не менее десяти дней;
✓ рекомендуется использование препаратов с минимальной дозой гормонов;
✓ риск развития гиперплазии эндометрия повышается после трех лет приема в циклическом режиме и зависит от типа используемого гестагена: производного прогестерона, норстероидов, спиронолактона;
✓ в рассмотренных исследованиях на фоне непрерывного режима не выявлено статистически значимого повышения риска гиперплазии и рака эндометрия.
К этому следует добавить, что ранее опубликованные исследования у женщин с симптомами дефицита эстрогенов, использовавших МГТ после лечения по поводу рака эндометрия, не показали явного повышения риска рецидива или снижения выживаемости после оперативного лечения.1 Однако современный подход нельзя сводить к утверждению, что после радикальной операции абсолютным противопоказанием является только эндометриальная саркома. Клинические рекомендации 2025 года относят диагностированные или подозреваемые эстрогензависимые злокачественные новообразования эндометрия к абсолютным противопоказаниям к МГТ, а консенсус 2026 года при обсуждении терапии после завершенного онкологического лечения требует индивидуальной оценки морфологии опухоли, стадии, риска рецидива, проведенного лечения и междисциплинарного решения.15-16
Рак яичников. В рекомендациях Всемирной ассоциации по менопаузе 2013 года отмечалось, что длительная монотерапия эстрогенами может быть связана с небольшим дополнительным риском развития рака яичников — около 0,7 случая на 1000 женщин в течение пяти лет приема; для комбинированного режима влияние оценивалось как существенно меньшее.18 В других работах для женщин 50—54 лет абсолютный риск оценивался примерно как один случай на 10 000 женщин в год, с исходной частотой 1,2 на 1000 за пять лет и абсолютным приращением 0,55 на 1000 за пять лет.22 При этом клинические рекомендации 2025 года относят диагностированные или подозреваемые эстрогензависимые злокачественные новообразования яичников к противопоказаниям к МГТ, а после завершенного лечения консенсус 2026 года рекомендует принимать решение индивидуально с учетом гистологического типа опухоли, стадии, риска рецидива и проведенной противоопухолевой терапии.15-16
Рак молочной железы. Часть врачей считают, что МГТ может повышать риск развития РМЖ. Современные клинические рекомендации подчеркивают, что этот риск зависит от продолжительности МГТ, ее состава, возраста начала терапии и исходных факторов риска, включая избыточную массу тела, курение и употребление алкоголя.15 В более ранних отечественных работах общее возможное повышение риска РМЖ, связанное с применением МГТ, оценивалось как менее 0,1% в год, или менее одного случая на 1000 женщин на год использования.23 Сопоставление этого риска с рисками, ассоциированными с недостаточной физической активностью, ожирением или употреблением алкоголя, полезно для обсуждения абсолютных величин риска с пациенткой, однако не дает оснований рассматривать МГТ как метод первичной профилактики злокачественных опухолей.
Особая тема — коррекция климактерических расстройств у пациенток после лечения РМЖ. В отдельных публикациях обсуждались различные подходы к коррекции таких симптомов, в том числе с точки зрения поддержания качества жизни и приверженности противоопухолевой терапии.24 Однако действующие клинические рекомендации 2025 года относят диагностированный, подозреваемый РМЖ или РМЖ в анамнезе к абсолютным противопоказаниям к МГТ.15 Поэтому системную МГТ нельзя представлять как рутинный метод поддержания качества или продолжительности жизни у этой категории пациенток. Консенсус 2026 года подчеркивает необходимость индивидуального междисциплинарного решения любых вопросов гормональной терапии после онкологического лечения с учетом биологии опухоли, стадии, риска рецидива, проведенной и продолжающейся терапии.16
Рак шейки матки. Исследований, изучавших взаимосвязь между МГТ и раком шейки матки, меньше, чем для РМЖ и рака эндометрия. Возможность назначения МГТ молодым женщинам с преждевременной или ранней менопаузой после лечения РШМ в более ранних работах рассматривалась в контексте коррекции вазомоторных нарушений, профилактики остеопороза и других последствий ранней утраты функции яичников.25 В консенсусе 2026 года этот вопрос рассматривается в рамках общего персонализированного подхода после лечения злокачественных опухолей: с учетом гистологического варианта опухоли, стадии, риска рецидива, объема лечения и выраженности симптомов.16
В последние годы специалисты обращают внимание на различия между гистологическими вариантами РШМ при оценке возможности гормональной терапии. Плоскоклеточный рак шейки матки не относится к эстрогензависимым опухолям; в более ранних работах МГТ после его лечения не рассматривалась как противопоказанная.25 Для аденокарциномы и других клинических ситуаций не следует использовать универсальное правило о допустимости или недопустимости МГТ. В соответствии с подходом консенсуса 2026 года решение после завершенного лечения должно приниматься индивидуально совместно с онкологом с учетом морфологии опухоли, стадии, риска рецидива и ранее проведенной терапии.16
Вместо заключения
При изучении многочисленных публикаций зарубежных и отечественных специалистов, посвященных оценке соотношения пользы и риска при применении МГТ, обращает на себя внимание общий принцип: клинически значимые эффекты терапии по облегчению симптомов менопаузы необходимо сопоставлять с потенциальными рисками, в том числе онкологическими. Это требует от врача хорошего знания доказательной базы, ответственного, взвешенного и персонифицированного подхода к каждой клинической ситуации.
Обращают на себя внимание и рекомендации использовать минимальную эффективную дозу гормональных препаратов и индивидуально выбирать тип, режим и путь введения МГТ.15 В отдельных исследованиях оценивались низко- и ультранизкодозированные режимы пероральных эстрогенов,26 однако такие данные не следует трактовать как доказательство универсально более благоприятного профиля безопасности какой-либо одной дозы или формы. Не менее важный аспект МГТ — тщательный отбор пациенток. При выборе терапии врач учитывает возраст и исходное состояние здоровья женщины, длительность постменопаузы, тип препарата, дозу действующего вещества, путь введения и сопутствующие факторы риска. Наиболее благоприятным временем для начала МГТ при наличии показаний и отсутствии противопоказаний считаются менопаузальный переход и ранняя постменопауза. Такой старт позволяет корректировать климактерические симптомы и предупреждать потерю костной массы; влияние на другие поздние обменные и сердечно-сосудистые исходы необходимо оценивать с учетом конкретной клинической ситуации. Отдельный вопрос — профессиональное информирование пациенток о возможностях МГТ и ее потенциальных рисках.
Медвестник предложил читателям поделиться своим мнением об онкологических рисках при назначении МГТ.27 В опросе приняли участие 127 врачей (65% — акушеры-гинекологи). Среди предложенных вопросов был: «Как подробно вы информируете пациентку об онкологических рисках МГТ?». Вот как на него ответили респонденты.
Фото: «Медвестник»
Ольга Кателина, клинический психолог Университетской клиники МНОИ МГУ им. М.В. Ломоносова: грань между информированным согласием и индуцированием страхов перед риском развития онкологических заболеваний проходит скорее не по количеству информации о рисках, а по тому, что пациент получает в результате этого разговора. Задача информирования — это не просто перечислить возможные осложнения терапии, а выстроить для человека понятный контекст и дать очень конкретные инструменты для принятия решения. Само по себе сообщение «на фоне терапии существует риск развития такого-то онкозаболевания» мало что дает пациенту. Важно объяснить: каков этот риск в принципе, насколько он значим именно в ее ситуации, какие факторы его увеличивают или уменьшают. И, наверное, самое главное — что с этим знанием делать дальше. В конечном счете информированное согласие должно увеличивать ощущение ориентированности и управляемости процессом.
Менопаузальная гормональная терапия за последние пару десятилетий превратилась в обширную область медицинских знаний. И, чтобы в ней профессионально ориентироваться, без необоснованных страхов и сомнений, нужна хорошая подготовка и осведомленность в имеющейся доказательной базе.
Литература
